As operadoras brasileiras de plano de saúde estão estudando novos modelos de remuneração e isso traz impactos diretos para as instituições hospitalares. As propostas são motivadas pela elevação dos custos do sistema, o que fez com que as margens ficassem cada vez mais reduzidas.

Sendo assim, mudar a forma como é feito o pagamento pode ser uma alternativa para minimizar o problema. Confira quais são essas novas possibilidades e esteja mais bem preparado para as mudanças!

Qual o cenário atual do setor de plano de saúde?

De acordo com a Sala de Situação da ANS (Agência Nacional da Saúde), temos no país um pouco mais de 47 milhões de beneficiários de planos. O número pode parecer alto, mas esconde um problema. Em 2014 chegou a superar os 50 milhões, depois caiu e se estabilizou. Ou seja, o segmento não está conseguindo se recuperar.

Luiz Carneiro, executivo do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), em entrevista para a Folha de São Paulo, credita parte do problema à situação econômica. Em seu entendimento, o alto índice de desemprego formal traz impactos negativos ao setor. É importante observar que quase 70% dos beneficiários brasileiros têm planos empresariais.

Os custos com a assistência aumentaram mais de 40% recentemente e não houve contrapartida em termos de receitas. O VCMH (Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares) medido pelo IESS fechou 2018 em 17,3%, muito acima da inflação oficial para o período que foi de 3,75%.

Quais os modelos que estão sendo discutidos?

Atualmente, o modelo de remuneração fee-for-service, também conhecido como conta aberta, é o mais utilizado no Brasil. Dessa forma, o pagamento dos reembolsos aos hospitais é feito com base nos procedimentos e materiais utilizados, aumentando proporcionalmente de acordo com o que for relatado. Essa prática recebe críticas, pois pode acarretar em desperdícios já que não há uma visão baseada em custos, o que infla as contas.

Há também o modelo DRG (sigla em inglês para Diagnosis Related Group) que já começou a ser discutido e implantado. Nessa opção, os pacientes são classificados de acordo com o diagnóstico da internação, que define o quão complexa será a assistência. É baseado em fatores como a idade, histórico e a natureza das intervenções. A Unimed, em parte do seu sistema e o SUS em Belo Horizonte são exemplos em que essa alternativa vem sendo utilizada.

Outro sistema é o ABP (sigla em inglês para Adjustable Budget Payment). É um modelo que vem sendo utilizado pela Amil desde 2017 e está ganhando adesões de outras instituições. Há um reembolso mensal fixo, que é calculado a partir do histórico de atendimentos. O valor é revisto todo trimestre e reajustado de acordo com a situação observada. Algumas instituições têm optado por adaptações ao modelo. Por exemplo, sugerindo períodos de revisão anuais que simplificam o processo.

O fato é que o setor precisa evoluir, pois os desafios são grandes. Esses novos modelos de remuneração de plano de saúde podem até não resolver os problemas em toda a sua completude, mas já são formas de sinalizar que mudanças precisam acontecer. Além disso, outras iniciativas devem ser estruturadas para que seja possível haver recuperação. É preciso investir em tecnologias, controlar custos e melhorar a relação com os pacientes e operadoras.

Como sua instituição está lidando com essa situação? Deixe seu comentário no post!

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