As operadoras de saúde estão entre os agentes mais importantes em todo o sistema de atendimento médico. Especialmente, aqui no Brasil, os planos se tornam essenciais para muitas pessoas em virtude das deficiências conhecidas na saúde pública.

Nesse contexto, é fundamental que se estabeleça um ótimo relacionamento entre essas operadoras, os hospitais e os pacientes. Isso significa buscar uma lógica que seja vantajosa para todos os envolvidos.

Neste post, abordaremos melhor toda essa situação, demonstrando a importância de se estabelecer o diálogo e a ajuda mútua entre as partes, para que os interesses sejam preservados e, principalmente, para que o cuidado aos pacientes esteja no centro das atenções. Siga conosco e aproveite a leitura!

O que são operadoras de saúde?

Uma operadora de saúde é um agente registrado como pessoa jurídica e credenciado junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para exercer as atividades correlacionadas à oferta de planos de saúde.

Esses agentes podem administrar, comercializar e/ou operacionalizar esses planos. Tendo isso em vista, o papel deles é o de prestar ao usuário o serviço de cobertura dos custos assistenciais de cuidados com a saúde, por preços já predeterminados, geralmente, pagos por meio de mensalidades que podem ou não incluir todas as modalidades de uso.

Em alguns casos, há planos em que o cliente faz a contratação ao pagar um valor fixo mensal e tem que fazer o complemento dependendo dos serviços que utilizou. Porém, os preços já são preestabelecidos. Em ambas as formas, quando acontece uma necessidade, o usuário fica coberto de gastos extraordinários, tal como acontece com um paciente que utiliza os serviços de forma 100% particular.

Os serviços podem incluir a assistência médica e hospitalar, diagnósticos, atendimento ambulatorial, cirurgias, e tempo de ocupação de leitos e quartos. Há também os planos que contam com assistência odontológica, porém, esses costumam ser contratados à parte.

Quando um paciente dá entrada em um hospital em busca de um serviço por meio de um plano de saúde, todas as despesas geradas em seu atendimento devem ser encaminhadas para reembolso junto à operadora, que procederá o pagamento de acordo com o que estiver estabelecido em seu contrato com o consumidor.

Como se dá o relacionamento entre operadoras de saúde e hospitais?

Assim que o hospital presta atendimento a um usuário, é gerada uma nota de cobrança relativa ao tipo de trabalho realizado. Isso inclui a ocupação dos espaços, as horas dos profissionais envolvidos, gastos com medicamentos e insumos, além do rateio de despesas administrativas e outras. A instituição precisa receber para não ter problemas em seu fluxo de caixa.

Quando é um atendimento privado, basta repassar essa nota ao paciente ou aos seus familiares para que efetuem o pagamento. Mas, no caso de utilizar um plano de saúde, essa nota de cobrança precisa ser repassada à operadora.

Mas, é claro que, na rotina, isso se torna algo mais complexo. Afinal, podem existir várias notas geradas por pacientes diferentes que são usuários de um mesmo plano. Todo esse trâmite precisa ser bem rápido e transparente.

Além disso, há outra singularidade. Em determinados casos, é preciso que o médico faça a solicitação de um procedimento em nome do paciente e repasse para que seja autorizado pela operadora. Normalmente, isso acontece em tratamentos mais complexos e de alto custo. Então, esses processos precisam estar muito bem ajustados para que possam acontecer com agilidade, sem prejuízos à saúde do usuário.

Quanto mais bem construído for o relacionamento entre as partes, melhor. Isso é essencial para que não haja distúrbios e que tanto o hospital quanto a operadora possam ser reconhecidos pelo paciente como bons prestadores de serviço. Quando essa relação não é harmoniosa, inúmeros prejuízos podem acontecer, e não só em termos financeiros, como também no que diz respeito à qualidade de vida do usuário.

Quais as principais reclamações dos beneficiários?

A ANS disponibiliza em seu site o resultado de uma pesquisa que ela faz junto aos usuários de planos de saúde, acerca das queixas registradas em seus canais de relacionamento. Os últimos dados foram atualizados em abril de 2019. De acordo com a Agência, do total de reclamações com protocolos ativos geradas nesse mês de referência, 76% do total de 7.651 são relativas a:

  • 26% — gerenciamento das ações de saúde por parte da operadora (autorizações prévias, franquia, coparticipação e outros);
  • 16% — rol de procedimentos e coberturas (geográfica e assistencial);
  • 11% — rede de atendimento (rede conveniada);
  • 10% — suspensão e rescisão contratuais;
  • 8% — reembolso;
  • 6% — prazos máximos para atendimento.

Ou seja, ainda há muito o que ser feito. É possível perceber por esses dados que as reclamações são muito motivadas por questões relativas ao atendimento e às liberações para procedimentos.

Dados divulgados em 2018 pelo IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) mostram que o setor de planos de saúde foi líder do ranking de reclamações entre todos os segmentos comparados pelo terceiro ano consecutivo (2015, 2016 e 2017), somando 23,4% do total.

Qual o papel dos hospitais nesse processo?

Os dados de reclamações junto à ANS também sinalizam para alguns pontos que precisam ser levados em consideração do ponto de vista dos hospitais. Por exemplo, quando há uma reclamação relativa aos longos períodos de espera para autorizações, nem sempre o problema é culpa da operadora.

Esse é um processo burocrático por natureza, visto que uma série de formulários e atestados precisa ser disponibilizada para a análise. Quando o hospital envia documentos incompletos ou preenchidos de maneira errada, sem dúvida, haverá demora excessiva no trâmite.

A utilização de plataformas online, que mantêm todos os envolvidos — médicos, operadoras e pacientes — conectados em um mesmo ambiente pode otimizar bastante esse processo.

Os médicos têm uma importância significativa no funcionamento dessa engrenagem. Muitas vezes, as operadoras se defendem dizendo que esses profissionais da saúde fazem pedidos excessivos e desnecessários, o que aumenta demasiadamente os custos e prejudica as margens delas.

Por outro lado, por mais que o setor de cuidados com a saúde seja composto por entes com fins lucrativos, é fundamental não perder de vista que o objeto de trabalho são vidas humanas.

Então, é preciso uma aproximação para que haja consenso entre as partes, de maneira que os pacientes jamais sejam penalizados nesse tipo de discussão. Existem algumas tentativas de implantar novos modelos, com protocolos um pouco mais rígidos já definidos em comum acordo entre as instituições e as operadoras, objetivando minimizar esse tipo de atrito.

Como fica o usuário nesse contexto?

O beneficiário de um plano de saúde é um consumidor. Ele tem direitos como qualquer outro tipo de cliente de prestação de serviços, muito embora essa seja uma relação mais sensível, já que se trata de saúde.

Em última análise, o usuário é quem dá a palavra final. Ele pode trocar de plano e buscar um que atenda melhor às suas necessidades. Na prática, esse não é um processo tão trivial. Há pessoas que utilizam planos oferecidos pelas empresas em que trabalham. Outros têm receio de mudar e interromper tratamentos já iniciados. Isso sem falar na questão dos períodos de carência e de eventuais requisitos contratuais.

Ainda assim, cabe ao beneficiário fazer o que estiver ao seu alcance para melhorar os processos, inclusive, com a abertura de protocolos de reclamação junto à ANS, se for o caso. Isso também passa pelo diálogo com as instituições de saúde e operadoras, para alcançar soluções que sejam boas para todos.

No Brasil, são mais de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde e o setor cresce ano após ano, principalmente, impulsionado pelos coletivos empresariais. A prática da oferta de benefícios corporativos tem ganhado cada vez mais força, por exemplo. Nesse sentido, as empresas têm dado mais atenção à qualidade de vida de seus colaboradores.

Quais os principais desafios para melhorar esse relacionamento?

Como vimos, a relação entre operadoras de saúde, hospitais e pacientes envolve uma série de fatores. Há de se quebrar alguns paradigmas e estreitar o diálogo para que o setor evolua e todos sejam beneficiados.

As operadoras esperam poder contar com os hospitais mais gabaritados para poderem oferecer os melhores serviços aos seus usuários. Os hospitais esperam prestar atendimento sempre próximo ao limite de sua capacidade, sem perder de vista a excelência nos serviços prestados. Por sua vez, os pacientes desejam ter acesso ao cuidado efetivo, que resolva seus problemas e preserve sua integridade.

O principal ponto é manter todos conectados e assumindo os riscos que lhes cabem, da maneira mais justa e correta possível. Tanto a oferta de planos de saúde quanto as instituições médicas são negócios que precisam valer a pena para seus acionistas.

Se todos tiverem em mente os interesses coletivos, a organização fica mais fácil e podem surgir soluções que atendam às demandas de uma maneira mais integral. Isso é fundamental para a preservação da qualidade e para que os agentes sigam funcionando de maneira saudável, em termos financeiros.

Cabe, então, às operadoras de saúde, aos hospitais e aos pacientes abrirem a mente para que as arestas sejam aparadas e a busca pela qualidade seja prerrogativa de todos os envolvidos.

Como você avalia essa questão? Qual o posicionamento de sua instituição junto às operadoras de saúde e aos pacientes? Deixe seu comentário aqui no post e compartilhe conosco a sua visão a respeito do assunto!

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